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DIE LINKE. im Bundestag

Besser für alle!

Distput März 2016

Warum herrscht Pflegenotstand in Krankenhäusern, und was können wir dagegen tun?

Von Harald Weinberg und Jan Latza

In deutschen Krankenhäusern fehlen 100.000 Pflegestellen. Die massive Arbeitsüberlastung bezahlen nicht nur die Pflegenden mit ihrer Gesundheit. Zahlreiche Studien weisen eindeutig nach, dass bei den Patientinnen und Patienten die Risiken für (schwerwiegende) Komplikationen bei Unterbesetzung des Pflegepersonals beträchtlich steigen: Unzählige Druckgeschwüre, Keiminfektionen, Lungenentzündungen etc. wären vermeidbar – und damit auch viele Todesfälle.

Kostendruck, Markt und Wettbewerb

Der massive Personalmangel hat politische Ursachen: In den letzten 20 Jahren wurde bundespolitisch ein grundlegender (neoliberaler) Paradigmenwechsel in der Krankenhauspolitik durchgesetzt: Heute werden Krankenhäuser als eigenständige kapitalistische Unternehmen gesehen, die sich wirtschaftlich am Markt bewähren müssen – sonst sind sie in dieser betriebswirtschaftlich-technokratischen Perspektive überflüssig. Sie können und müssen Gewinne (oder zumindest eine »schwarze Null«) erwirtschaften, um nicht geschlossen oder privatisiert zu werden.

Das alte (aber nicht veraltete) Leitbild von Krankenhäusern als Säule der staatlichen Daseinsvorsorge (sprich des Sozialstaats) sah vor, dass »die Selbstkosten eines sparsam wirtschaftenden und leistungsfähigen Krankenhauses« abgedeckt wurden, wie es im ersten Paragraphen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) von 1972 heißt. Mit dem Mythos einer Kostenexplosion im Gesundheitswesen wurde dieses Leitbild bereits seit den 80er Jahren ideologisch unter Sperrfeuer genommen: Die Krankenhäuser seien zu teuer, zu ineffizient, zu intransparent, es fehle der Anreiz zu wirtschaftlichem Handeln.

Ein anderes Finanzierungssystem wurde dann schrittweise ab den 90er Jahren eingeführt und mit der vollständigen Umstellung auf »diagnosebezogene Fallgruppen« (kurz DRG für Diagnosis Related Groups) 2004 abgeschlossen. Mit den DRG werden Pauschalbeträge pro Behandlung gezahlt, die unabhängig von den tatsächlich entstehenden Kosten berechnet werden (das klingt grotesk, ist aber so). Die jährliche Neuberechnung dieser Pauschalbeträge zwingt die Krankenhäuser in einen ruinösen Wettbewerb mit allen anderen Krankenhäusern um die niedrigsten Kosten.

Circa zwei Drittel der Kosten im Krankenhaus fallen für Personal an. Da Pflege und Zuwendung im DRG-System keine »erlösrelevanten« Faktoren sind, wirken sie aus der Perspektive des Managements nur kostentreibend und stehen unter massivem wirtschaftlichen Druck. Wo das Management »Wirtschaftlichkeitsreserven« ausmacht, verschlechtern sich in der Regel die Versorgungs- und Arbeitsbedingungen.

Im DRG-System sind Krankenhäuser zudem gezwungen, immer mehr und mehr PatientInnen (»Fälle«) zu behandeln, um wirtschaftlich zu arbeiten. Deswegen steigen die Fallzahlen seit ihrer Einführung 2004/2005 kontinuierlich an. Wirtschaftliche Erwägungen fressen sich in therapeutische, medizinisch-ethische und pflegerische Entscheidungen – die Ökonomisierung/Kommerzialisierung der Medizin.

Zusammengefasst: Im Finanzierungssystem der Fallpauschalen sind die Krankenhäuser am erfolgreichsten, die möglichst viele »Fälle« in möglichst kurzer Zeit mit möglichst wenig Personal behandeln. Deswegen wollen wir das gesamte System der Fallpauschalen abschaffen. Ein Schritt dahin ist eine gesetzliche Personalbemessung in Krankenhäusern (nicht nur für die Pflege, sondern für alle Berufsgruppen), deren Kosten jenseits der Fallpauschalen bedarfsgerecht finanziert werden müssen.

Mehr Personal nur durch Protest

Die Lösung für diese katastrophalen Zustände wäre eine für alle Krankenhäuser verbindliche Quote, wie viele Kranke eine Pflegekraft maximal versorgen darf – Das ist der Kern einer gesetzlichen Personalbemessung, wie sie DIE LINKE, die Gewerkschaft ver.di und verschiedene Pflege- und Ärzteverbände seit Jahren fordern. ver.di hat dafür im letzten Juni über 100.000 Beschäftigte vor die Krankenhäuser mobilisiert und im Herbst eine Petition an den Bundestag gestellt, die von 182.000 Menschen unterschrieben wurde. DIE LINKE stellte im Bundestag 2013 und 2015 einen entsprechenden Antrag, der von der schwarz-gelben Koalition 2013 ebenso abgelehnt wurde wie von der Großen Koalition im vorigen Jahr. Und obwohl die SPD sich »Personalmindeststandards in Krankenhäusern« 2013 in ihr Bundestagswahlprogramm geschrieben hatte, stimmte sie gegen unseren Vorschlag.

Eine gesetzliche Personalbemessung existierte in Form der »Pflegepersonalregelung« (kurz PPR) zwischen 1993 und 1995. Der Auslöser für Entwicklung und Einführung der PPR war eine große Protestbewegung in Westdeutschland 1988/89, die eine breite öffentliche Diskussion über den Pflegenotstand in Krankenhäusern bewirkte. Mit der PPR wurden Anforderungen für den Personalbedarf vorgegeben. Diese Anforderung stand im Verhältnis zum realen Pflegebedarf auf der jeweiligen Station und hat zu einem deutlichen Stellenzuwachs geführt, ungefähr 15.000 Vollkräfte wurden in diesen drei Jahren zusätzlich eingestellt. Genau deswegen wurde die PPR bereits 1995 wieder ausgesetzt. Als Argument für die Abschaffung der PPR wurde in der Gesetzesbegründung 1997 darauf hingewiesen, dass sie nicht mit den eingeführten Elementen von Wettbewerb in der Krankenhausvergütung kompatibel sei. Das bedeutet: Politisches Ziel von Wettbewerb ist Kostensenkung durch Stellenabbau. Und dieses Ziel wurde auch erreicht: Auf die Abschaffung der PPR folgte ein Jahrzehnt Personalabbau in der Pflege, bis 2006 wurden 47.000 Vollzeitstellen gestrichen, das entsprach 15 Prozent des gesamten Pflegepersonals.

Leicht abgefedert wurde diese Entwicklung durch ein »Pflegestellen-Förderprogramm«, mit dem zwischen 2009 und 2012 circa 17.000 Pflegestellen (wieder) geschaffen wurden. Wie bei der Einführung der PPR brauchte es erst öffentlichen Druck durch Massenprotest: Die Große Koalition reagierte mit dem Pflegestellen-Förderprogramm auf die größte Demonstration in der Geschichte des deutschen Gesundheitssystems. Unter dem Motto »Der Deckel muss weg« demonstrierten im September 2008 in Berlin 130.000 Menschen für eine bessere Krankenhausfinanzierung. Hierzu hatte ver.di gemeinsam mit den Arbeitgebern (Deutsche Krankenhausgesellschaft) mobilisiert.

An der grundsätzlichen Entwicklung hat das Pflegestellen-Förderprogramm von 2009 aber nichts verändert. Trotzdem setzt die Bundesregierung weiterhin auf Markt und Wettbewerb und tut nichts, um die Situation grundsätzlich zu verbessern. Anstatt eine gesetzliche Personalbemessung einzuführen, mit der die 100.000 fehlenden Pflegestellen geschaffen und finanziert werden können, hat sie im letzten Jahr ein mickriges »Pflegestellen-Förderprogramm II« beschlossen. In den nächsten drei (!) Jahren werden dadurch maximal 6.500 zusätzliche Stellen entstehen. Der Pflegenotstand wird so für viele weitere Jahre festgeschrieben.

Aussichtlos ist die Situation zum Glück aber nicht: Seit mehreren Jahren kämpft ver.di mit den Beschäftigten an der Berliner Charité für eine Personalbemessung per Tarifvertrag. Ihr Motto: »Mehr von uns ist besser für alle!« Während des (beeindruckenden) ersten Streiks für mehr Personal in der Geschichte des deutschen Gesundheitssystems waren im Juni 2015 für elf Tage 1.000 der 3.000 Betten gesperrt. Der Funke, den die Kolleginnen und Kollegen mit ihrem Arbeitskampf entzündet haben, springt nun bundesweit über: In vielen Krankenhäusern laufen Vorbereitungen, um ebenfalls für Entlastung und mehr Personal per Tarifvertrag zu streiten – und gegebenenfalls auch zu streiken. Als LINKE unterstützen wir die Kämpfe der Beschäftigten für Entlastung und mehr Personal und wollen mit ihnen Druck erzeugen, um eine gesetzliche Personalbemessung durchzusetzen – im Betrieb, in der Öffentlichkeit und in den Parlamenten.

Harald Weinberg ist Sprecher für Krankenhauspolitik und Gesundheitsökonomie der Bundestagsfraktion und Jan Latza sein Mitarbeiter.